Az évek során, gyakran kérdezték tőlem, hogy a VITEK® 2 „helytálló” vagy „valódi” MIC értékeket szolgáltat-e. Ahhoz, hogy ezt megválaszolhassuk, először azt kell átgondolnunk, mi is a valódi MIC – minimális gátló koncentráció. Ha egy mikrobiológust vagy más laboránst kérdezünk arról, hogy „mi a helytálló vagy valódi MIC érték?” általában a következő válaszok egyikét kapjuk:

  • Ez a referencia módszer.
  • Manuálisan leolvasható.
  • Egy éjszakán át tartó inkubációt igényel.
  • Eredményszámításokat nem foglal magában.
  • Minden jelentett MIC értékhez tartozik egy zseb.
  • Nagyszámú felező hígítás szükséges.
  • A vad típusú mikroorganizmusokat lehet elkülöníteni a nem-vad típusú mikroorganizmusoktól.

Tehát vegyük sorra a különböző „helytálló” és „valódi” MIC érték definíciókat!

Ez a referencia módszer?

Ha ez lenne a helyzet, akkor az in vitro diagnosztikus (IVD) rendszerek nagy része nem minősülne „helytálló” vagy „valódi” MIC rendszernek.  Csak azok a módszerek, melyek pontosan követik a Nemzetközi Szabványügyi Szervezet (ISO) 20776-1:2006 (E)1 vagy a Klinikai és Laboratóriumi Minősítő Intézet (CLSI) M07-A102 útmutatásait minősülnének „helytálló” vagy „valódi” MIC értéket szolgáltatónak.  Nagyon kevés IVD gyártó van, aki valójában referencia MIC paneleket kínál. ISO vagy CLSI szerint ezeknek fagyasztott formában kell lenniük. A szárított panelek például nem tekinthetők a referencia módszerrel ekvivalensnek. Tehát ez a definíció nagyon korlátozó.

Csak azt jelenti, hogy manuálisan leolvasható, egy éjszakán át tartó inkubációt igényel, és/vagy eredményszámításokat nem foglal magában?

Azok az IVD rendszerek, melyek manuálisan leolvashatók, egy éjszakán át tartó inkubációt igényelnek, és/vagy eredményszámításokat nem foglalnak magukban, tényleg sokkal „helytállóbb” vagy „valódibb” MIC értékeket szolgáltatnak, mint azok a rendszerek, melyek nem ilyenek? Az AST (antimikrobiális érzékenységi vizsgálat) készülékektől elvárás, hogy a referencia módszerrel egyenértékű teljesítményt mutassanak, de nem elvárás, hogy valójában a referencia módszert végezze a készülék.

Vegyük figyelembe azt a tényt, hogy minden olyan rendszer, mely nem a referencia módszer, klinikai vizsgálatot igényel (azaz teljesítményvizsgálatot) a referencia módszerhez való egyenértékűség igazolására ahhoz, hogy US-FDA  (Amerikai Gyógyszer- és Élelmiszerellenőrző Hatóság ) engedélyt vagy CE-jelölést kapjon. Ez kiterjed a hagyományos 96-zsebes szárított panelformátumú tálcákra.  Ezekben az esetekben – függetlenül attól, hogyan képzik a MIC értékeket – a mellékelt gyártói termékcímkében megtalálható klinikai vizsgálati teljesítmény a valódi indikátora annak, hogy mennyire jól teljesítenek ezek a rendszerek a gold standard módszerhez viszonyítva.

Az US-FDA-nak és az ISO-nak hasonló, nagyon szigorú teljesítménykritériumai vannak, amelyeknek az IVD AST rendszereknek módszertől függetlenül meg kell felelniük az engedélyezéshez vagy regisztrációhoz.

  • >90% alapvető egyezés (EA, azaz az idő százaléka, amikor a teszt módszer MIC értéke és a referencia módszer kétszeres hígítási tartományon belül van egymáshoz viszonyítva).
  • >90% kategorikus egyezés (azaz az idő százaléka, mikor a teszt módszer érzékeny (É), mérsékelten érzékeny (M) vagy rezisztens (R) MIC minősítése megegyezik a referencia módszer É, M, R minősítésével).
  • <3,0% Jelentős hiba az érzékeny izolátumok alapján (a jelentős hibák, olyan izolátumok, amelyek a referencia módszerrel É, míg a tesztmódszerrel R minősítést kapnak).
  • Az FDA-nak és az ISO-nak különböző a nagyon jelentős hiba (VME; very major error) elfogadási hányada. (A VME-k olyan izolátumok, amelyek a referencia módszerrel R és a teszt módszerrel É minősítésűek)
    • Az FDA hatósági kritériumai a csak a rezisztens izolátumokon alapuló nagyon jelentős hibaarány esetén olyan javasolt statisztikai elfogadási kritériumokat várnak el, amelyek magukban foglalják a felső és alsó 95%-os konfidencia szintet, mely a valódi nagyon jelentős hibák esetén <7,5% és <1,5%.
    • Az ISO elvárás <3,0% VME csak a rezisztens izolátumok alapján
Részletes információkért az USA-FDA teljesítménykritériumaira vonatkozóan, lásd: 2009 Class II Special Controls Guidance Document:  Antimicrobial Susceptibility Test (AST) Systems3. Részletes információkért az ISO előírásokra vonatkozóan, lásd: ISO 20776-2: 2007 (E)4.

A VITEK® 2-t az USA FDA elfogadta és CE-jelöléssel rendelkezik, mely megköveteli annak igazolását, hogy a MIC értékei korrelálnak a referencia módszer MIC értékeivel. Habár a VITEK® 2 AST eredményei manuálisan nem leolvashatók, az eljárás nem igényel egy éjszakán át tartó inkubációt, és számított MIC értékeket biztosít. Amint azt az összes VITEK® 2 által kínált humán antibiotikum tekintetében a CE-jelölés és a legtöbb esetben az FDA elfogadás indikálja, az eredmények összhangban vannak a referencia módszer eredményeivel.

Egy másik szempont ezzel kapcsolatban – a MIC értékek manuális leolvasása időigényes és nagyon szubjektív lehet.  A VITEK® 2 AST eredmények megegyeznek a referencia módszer eredményeivel, de további hozzáadott előnyként objektív, reprodukálható és gyors eredményt kínálnak. Valójában, a VITEK® 2 eredmények standardizáltabbnak tekinthetők, mint azok a rendszerek, amelyek a manuális eredményleolvasást lehetővé teszik, mivel az automatizált leolvasás kivonja a humán szubjektivitást az eredményértelmezésből – ugyanabból az izolátumból származó eredmények értelmezése azonos, függetlenül attól, ki végzi a vizsgálatot.

Rendben, tehát fontos az a „helytálló” vagy „valódi” MIC érték szempontjából, hogy minden jelentett MIC értékhez tartozzon egy zseb; nagyszámú felező hígítás legyen; és/vagy elkülönítse a mikroorganizmus vad típusát egyéb mikroorganizmusoktól?

Először néhány szó a felező hígításokról. Csak azért, mert a rendszer fizikailag felező hígításokkal dolgozik, még nem teszi referencia módszerré azt. Például a gyors, automatizált rendszerek egyértelműen nem tartják be a referencia módszer vizsgálati feltételeit, mivel ez utóbbi 16-24 órás inkubációt igényel a mikroorganizmus/antimikrobiális szer kombináció függvényében. Már a klinikai vizsgálati teljesítményadatokkal ezek a rendszerek igazolták a referencia módszerrel való lényegi egyenértékűséget.

Egy nagyon nagy MIC tartomány kívánatos, de gyakran nem praktikus a nagyon változatos antibiotikumok miatt, amit minden egyes izolátum esetén vizsgálni kell. Mivel a rezisztencia aránya növekszik, több antibiotikumot kell tesztelnünk – de a hely az eldobható AST eszközökön korlátozott.  Számos AST eszköz csak azokat a koncentrációkat használja, amelyek a minősítő kategóriák megállapításához szükségesek a paneljükben használt antibiotikumok többségénél.  A VITEK® 2 hétszeres hígítási tartományon belül jelent MIC értékeket a legtöbb antibiotikum esetén, gyakran lefedve az epidemiológiai határértéket, amelyet a vad és nem-vad törzsek elkülönítésére használnak. Ez az egyik legnagyobb vizsgált tartományt jelenti összehasonlítva a hasonlóan gyors és automatizált ID and AST rendszerekkel. Az ISO és az FDA kritériumokat állított fel a MIC vizsgálatokra vagy rendszerekre, melyeknek a legtöbb VITEK® 2-n vizsgált antibiotikum megfelel:

  • Az ISO 20776-24 szerint, egy MIC vizsgálat olyan vizsgálat, mely képes egy olyan MIC érték meghatározására, mely ötszörös egymást követő felező hígításokból álló tartományt fed le, és amelynél az alapvető egyezés (EA) megállapítható.
  • Az FDA 2009 Class II Special Controls Guidance Document3, a MIC rendszert a következőképpen definiálja: “Tápleveshígítás, agarhígítás, vagy más módszer vagy rendszer, ami az antimikrobiális szer legalább öt koncentrációját tartalmazza általában kétszeres hígításokban,” további sajátságokkal, mely egyértelműen magában foglalja a VITEK® 2-t, mivel a rendszerben lévő legtöbb antibiotikum tekintetében FDA engedéllyel rendelkezik kvantitatív MIC eredmény közlésére kvalitatív kategorikus eredmények (SIR) helyett.
  • Az FDA definiálja a határértékrendszereket is, még pedig a következőképpen: „MIC rendszerhez hasonló tervezésű rendszerek, de minden antibiotikum esetén négy vagy kevesebb koncentrációt tartalmaznak. Ezek a koncentrációk a minősítő küszöbértékek (minden antimikrobiális szer esetén az FDA minősítő MIC kategóriái alapján), melyek kvalitatív (kategorikus) eredményt biztosítanak. Az FDA ezeket az eszközöket kvalitatívnak tekinti.” 3

Tehát hol is tartunk most a „helytálló” MIC értékről való elmélkedésben?

Vitathatóan ugyan, de CLSI M07-A102 definiálja legjobban a „helytálló” MIC értéket, a következőképpen:  A „helytálló” MIC érték valahol a legalacsonyabb, még a mikroorganizmus növekedését gátló koncentráció (azaz a MIC leolvasott érték) és a következő legalacsonyabb vizsgált koncentráció között van.  Ha például két hígítást használunk, és a MIC érték 16 µg/ml, akkor a „helytálló” MIC érték 16 µg/ml és 8 µg/ml között lenne.”  Ha ezt a definíciót használjuk, akkor nincs olyan AST eszköz – a referencia módszert is ideértve – ami „valódi” és „helytálló” MIC értékeket biztosít.  Végül, a legfontosabb szempont, hogy a MIC értékek pontosak legyenek!

És mi a lényeg a MIC értékek és a VITEK® 2 kapcsán?

Legközelebb, amikor azt szeretné megtudni, hogy az Ön AST rendszere „valódi” MIC értékeket biztosít-e, csak emlékezzen arra, hogy a CE-jelölés és az FDA engedély esetén az a fontos, hogy a vizsgálatnak a referencia módszerrel azonos teljesítményt kell mutatni. Ezt a klinikai vizsgálatok teljesítményadatai bizonyítják, melyet a készülékhez mellékeltek. Ezek az adatok törvényileg elvártak és minden nem-referencia módszerrel működő MIC rendszer gyártója előállítja, hogy a referencia módszerrel való egyenértékűséget bizonyítsa. Az még jobb, ha az AST készülék pontos, reprodukálható és gyors MIC értékeket biztosít, mely által pozitív hatása van a laboratóriumi munkafolyamatokra; a VITEK® 2 éppen ilyen.

Hivatkozások:

  1. ISO.  Clinical laboratory testing and in vitro diagnostic test systems – Susceptibility test of infectious agents and evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices –Part 1:  Reference method for testing the in vitro activity of antimicrobial agents against rapidly growing aerobic bacteria involved in infectious diseases-First Edition.  ISO document 20776-1.  Switzerland:  ISO; 2006.

  2. CLSI. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria that Grow Aerobically; Approved Standards, 10th Ed. CLSI document M07-A10. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2015.

  3. U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Center for Devices and Radiological Health.  Class II Special Controls Guidance Document:  Antimicrobial Susceptibility Test (AST) Systems. https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/class-ii-special-controls-guidance-document-antimicrobial-susceptibility-test-ast-systems.  U.S. Department of Health and Human Services; 2009.

  4. ISO.  Clinical laboratory testing and in vitro diagnostic test systems – Susceptibility test of infectious agents and evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices – Part 2:  Evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices-First Edition.  ISO document 20776-1.  Switzerland:  ISO; 2007.

Rövidítések:

  • É: Érzékeny

  • M: Mérsékelten érzékeny

  • R: Rezisztens